Η ραγάδα του δακτυλίου είναι μια άκρως επώδυνη κατάσταση που εντοπίζεται στην είσοδο του πρωκτού και αφορά το 15% περίπου των παθήσεων της περιοχής.
Τι είναι η ραγάδα;
Η ραγάδα είναι επώδυνη σχισμή που εντοπίζεται στην είσοδο του πρωκτού και εκτείνεται προς τα μέσα μέχρι την οδοντωτή γραμμή. Με άλλα λόγια έχει μήκος ένα με ενάμιση εκατοστό και σε βάθος φτάνει μέχρι τις μυϊκές ίνες του έσω σφιγκτήρα του πρωκτού. Αφορά άτομα κυρίως νέας ηλικίας και εντοπίζεται στην οπίσθια μέση πλευρά του πρωκτού (6η ώρα) ή την πρόσθια μέση πλευρά (12η ώρα) κυρίως στις γυναίκες ενώ παρουσιάζεται και στα δύο φίλα με την ίδια συχνότητα. Η εμφάνιση πολλαπλών ραγάδων ή η παρουσία ραγάδας στην περιφέρεια του πρωκτού, σε διαφορετική θέση από την 6η ή 12η ώρα μπορεί να υποδηλώνει την ύπαρξη άλλης πάθησης. Στις περιπτώσεις αυτές η ραγάδα του δακτυλίου θα πρέπει να διαφοροδιαγνωστεί από άλλες πολύ σοβαρότερες παθήσεις όπως: η ελκώδης κολίτιδα, η νόσος Chron, το φυματιώδες έλκος, τον καρκίνο του πρωκτού, τα συφιλιδικά έλκη και τέλος το AIDS. Η διάγνωση αυτή μπορεί να γίνει μόνο από ειδικό γιατρό ενώ το καλύτερο που έχει να κάνει ο ασθενής είναι να ζητήσει άμεση ιατρική συμβουλή χωρίς φόβο και ντροπές.
Με ποια συμπτώματα εκδηλώνεται η ραγάδα του δακτυλίου;
- Πόνος Το κύριο σύμπτωμα της ραγάδας είναι ο ιδιαίτερα οξύς πόνος που εμφανίζεται κατά την διάρκεια και αμέσως μετά το τέλος της κένωσης. Ο ασθενής στην αρχή είναι ασυμπτωματικός ενώ μόλις αρχίσει η κένωση εμφανίζεται και ο πόνος ο οποίος συνεχίζεται και μετά το τέλος της κένωσης. Ο πόνος αυτός παρουσιάζει προοδευτικά αυξανόμενη ένταση και διαρκεί συνήθως από 20 λεπτά έως και 4 βασανιστικές ώρες. Μετά το διάστημα αυτό ο ασθενής γίνεται και πάλι ασυμπτωματικός μέχρι την επόμενη κένωση. Η κυκλική αυτή εμφάνιση του πόνου που συνοδεύει τις κενώσεις είναι χαρακτηριστική της ραγάδας.
- Αιμορραγία. Συνήθως πρόκειται για μικρή απώλεια αίματος ενώ πολύ σπάνια μπορεί να προκαλέσει αναιμία.
- Κνησμός (φαγούρα). Είναι συνηθισμένο σύμπτωμα της ραγάδας και συνοδεύεται με έκκριμα βλέννας που μπορεί να λερώνει και το εσώρουχο.
Σε τι οφείλεται η ραγάδα του δακτυλίου;
Κύρια αιτία της πάθησης είναι:
- ο τραυματισμός του πρωκτικού σωλήνα. Τούτο μπορεί να συμβεί κατά την αποβολή σκληρών κοπράνων, όπως συμβαίνει σε παροδική ή χρόνια δυσκοιλιότητα. Ενώ το ίδιο μπορεί να συμβεί και μετά διαρροϊκές κενώσεις ή στην χρόνια λήψη καθαρτικών. Ο τραυματισμός του πρωκτικού σωλήνα μπορεί να είναι το αποτέλεσμα χειρουργικών επεμβάσεων της περιοχής, κακής επούλωσης χειρουργικών τραυμάτων ή ακόμα και άμεσου ή έμμεσου τραυματισμού του περινέου όπως για παράδειγμα μπορεί να συμβεί στους ποδηλάτες ή τους ιππείς. Η συχνότερη εμφάνισή της ραγάδας στην 6η ώρα, οφείλεται στο ότι η ελλειπτική πορεία προς τα οπίσω των μυϊκών ινών του έξω σφιγκτήρα προκαλεί στην θέση αυτή σημείο μικρότερης αντίστασης, με συνέπεια τον ευκολότερο τραυματισμό του επιθηλίου.
- η υπερτονία του πρωκτικού σφικτήρα και ειδικότερα του έσω σφικτήρα είναι κοινό μανομετρικό εύρημα στις χρόνιες ραγάδες. Συνήθως πρόκειται για ψυχοσωματική εκδήλωση (συμπαθητικοτονία) και αφορά ανθρώπους που βρίσκονται σε κατάσταση ψυχικού ή και σωματικού stress. Σπανιότερα η υπερτονία του σφιγκτήρα είναι ιδιοπαθής, δεν σχετίζεται με την ψυχική διάθεση και παρουσιάζει διακυμάνσεις. Η υπερτονία του έσω σφιγκτήρα προκαλεί τοπική ισχαιμία με αποτέλεσμα μικροτραυματισμοί στο επιθήλιο του πρωκτικού δεν μπορούν να επουλωθούν και έτσι εξελίσσονται σε χρόνιες ραγάδες.
Ποια είναι οξεία και ποια η χρόνια ραγάδα;
Η διάκριση της ραγάδας του δακτυλίου σε οξεία και χρόνια δεν γίνεται με χρονικά όρια, αλλά με την μακροσκοπική εικόνα της αλλοίωσης.
- Οξεία ραγάδα. Είναι πρόσφατο σχίσιμο του πρωκτικού επιθηλίου, χωρίς σημεία ιστικής επούλωσης η οποία αιμορραγεί εύκολα κατά την ψηλάφηση.
- Χρόνια ραγάδα. Είναι χαρακτηριστική η ελκωτική μορφή της βλάβης με επηρμένα, οιδηματώδη χείλη και ρυπαρό ελκωτικό κρατήρα ο οποίος συνήθως καταλαμβάνεται από κοκκιώδη ιστό. Το εξωτερικό άκρο της ραγάδας (δηλαδή προς τον πρωκτό) ακολουθείται από τη «συνοδό αιμορροΐδα» (sentinel pile). Ενώ στο έσω άκρο της η ραγάδα ακολουθείται, από την υπερτροφική πρωκτική θηλή (anal papilla).
θεραπεία της ραγάδας του δακτυλίου;
Η αντιμετώπιση της πάθησης διακρίνεται στην συντηρητική θεραπεία η οποία περιλαμβάνει φαρμακευτική αγωγή και αφορά κυρίως τις οξείες ραγάδες και την χειρουργική θεραπεία η οποία αφορά συνήθως της χρόνιες ραγάδες.
Συντηρητική θεραπεία. Σχεδόν όλες οι οξείες ραγάδες και περίπου το 40% των χρόνιων ραγάδων αντιμετωπίζονται επιτυχώς με την χρήση συντηρητικών μέτρων που στοχεύουν στην μείωση του πόνου, την λύση του μυϊκού σπασμού του δακτυλίου και την αποτροπή περαιτέρω τραυματισμού του πρωκτoύ. Για τον σκοπό αυτό αντιμετωπίζεται η δυσκοιλιότητα με την χρήση υπακτικών φαρμάκων και δίαιτας πλούσιας σε υπόλειμμα. Η χρήση αλοιφών με ανιφλεγμονώδη δράση (υδροκορτιζόλη 1%) σε συνδυασμό με εφαρμογή τοπικού αναισθητικού έχει πολύ καλά αποτελέσματα στις οξείες ραγάδες, αν και η κατάχρηση αυτών αυξάνει την ευαισθησία του πρωκτοδέρματος. Έτσι συνιστάται παρακολούθηση και περιορισμένη χρήση για διάστημα μέχρι τρεις εβδομάδες.
- Τα τελευταία χρόνια εφαρμόζεται με μεγάλη επιτυχία η Botulinum-A toxin. Πρόκειται για την τοξίνη του μικροβίου της Αλλαντιάσεως η οποία εφαρμόζεται ευρέως στην αισθητική δερματολογία. Στην μέθοδο αυτή γίνεται ένεση της τοξίνης στον έσω σφιγκτήρα του πρωκτού, επιτυγχάνοντας έτσι μια παρατεταμένη αλλά αναστρέψιμη παράλυση του μυός, η οποία διαρκεί για περίπου δύο με τρεις μήνες δίνοντας ικανό χρόνο για την επούλωση της ραγάδας. Η μέθοδος αυτή, η οποία ονομάζεται και μέθοδος της χημική σφιγκτηροτομής είναι τελείως ακίνδυνη, ενώ τα ποσοστά επιτυχούς θεραπείας ανέρχονται στο 90% πλησιάζοντας τα αντίστοιχα ποσοστά επιτυχίας της χειρουργικής θεραπείας. Συνήθως χρειάζονται δύο συνεδρίες με έγχυση 20-25 i.u. τοξίνης ανά συνεδρία.
Χειρουργική θεραπεία. Η χειρουργική θεραπεία ενδείκνυται κυρίως σε χρόνιες ραγάδες, ιδιαίτερα όταν διαπιστωθεί δερματικό ράκος, υπερτροφική πρωκτική θηλή (anal papilla) και ίνες του έσω σφικτήρα στην βάση της ραγάδας. Επίσης ενδείκνυται σε αποτυχία της συντηρητικής αγωγής ακόμα και σε οξείες ραγάδες. Οι συνήθης χειρουργικές μέθόδοι είναι οι ακόλουθες:
- Διαστολή δακτυλίου. Η διαστολή του δακτυλίου κατά Peter Lord είναι μέθοδος απλή και αποτελεσματική. Προκειμένου η διαστολή να είναι ελεγχόμενη εκτελείται με την χρήση ειδικού μπαλονιού διαστολέα (Hydropneumatic anal dilatation-HAD). Η μέθοδος αυτή απαλλάσσει από τον πόνο και θεραπεύει την ραγάδα αν και τα ποσοστά υποτροπής ποικίλουν από 2-57%. Επίσης όπως φαίνεται στην διαπρωκτική με υπερήχους απεικόνιση των σφιγκτήρων, η διαστολή επιφέρει άναρχη διάσπαση και ρήξη των ινών του έσω σφιγκτήρα η οποία είναι δυνατόν να επηρεάσει την λειτουργία του σφιγκτηριακού μηχανισμού.
- Πλάγια έσω σφιγκτηροτομή. Διακρίνεται σε ανοικτή και κλειστή μέθοδο. Ο έσω σφιγκτήρας διατέμνεται πλάγια στο κατώτερο 1/3 του. Με τον τρόπο αυτό επιτυγχάνεται πλήρης επούλωση της χρόνιας ραγάδας και μείωση του τόνου το σφιγκτήρα χωρίς διαταραχή της σφιγκτηριακής λειτουργίας. Επικρατούσα μέθοδος είναι η κλειστή πλάγια σφιγκτηροτομή κατά την οποία δεν διατέμνεται ο βλεννογόνος του ορθού.
- Botulinum-A toxin και καθαρισμός της ραγάδας. Η ραγάδας νεαροποιείται και ακολουθεί διήθηση του έσω σφιγκτήρα με την τοξίνη της Αλλαντιάσεως. Μπορεί να θεραπεύσει μέχρι και 90% των ανθεκτικών σε φαρμακευτική θεραπεία ραγάδων, ενώ μπορεί να εκτελεστεί και με τοπική αναισθησία.